Del 2 (av 2). Bättre vård med egenmonitorering för patienter med kroniska sjukdomar
I vår första artikel Dags för egenmonitorering att komma ur startblocken – för ökad trygghet, vårdkvalitet och resursutnyttjande, lyfte vi fördelarna med egenmonitorering som ger patienter med kroniska sjukdomar möjligheten att själva mäta sina medicinska värden. På så sätt kan vården effektivare nyttja sina resurser, och gå ifrån en episodisk och reaktiv vård till att istället bli kontinuerlig och proaktiv, samtidigt som patienten blir mer delaktig i sin egenvård.
Samtidigt är det viktigt att bemöta de utmaningar som egenmonitorering för med sig, se till vilken evidens som faktiskt finns för att metoden fungerar och vilka faktorer som är avgörande för att lyckas med en implementering av digitala stöd för egenmonitorering.
Utmaningar med att införa egenmonitorering
Även om egenmonitorering innebär stora fördelar för både vårdgivare och patienter, finns också en del utmaningar med arbetssättet som man bör vara medveten om:
Om vården ska följas upp så kontinuerligt som en monitoreringslösning medger, måste patienten ta sig tiden att kontinuerligt (enligt en överenskommen plan) mäta sina värden. En ny rutin som måste på plats, alltså.
För vårdpersonalen innebär det att lära sig nya verktyg och rutiner för att hantera det nya arbetssättet. Man behöver även behålla det gamla arbetssättet för de patienter som inte har förmågan eller viljan att hantera egenmonitorering.
Flera regioner ersätter inte vårdgivarna för de arbetsmoment som krävs för att bedriva egenmonitorering, så för deras vårdcentraler skulle det bli en förlustaffär att införa arbetssättet.
Det finns evidens att egenmonitorering förbättrar vården
Egenmonitorering är inget nytt utan har funnits i över tio år. Det finns exempelvis evidens redan från 2011 att man inom vård av personer med hjärtsvikt minskar dödligheten med 34%. (Cochrane Library Literature Review, Structured telephone support or telemonitoring programmes for patients with chronic heart failure, 2011)
Egenmonitorering minskar också risken för återinläggningar av samma patientgrupp med hela 65% (Comparative Effectiveness of Different Forms of Telemedicine for Individuals with Heart Failure (HF): A Systematic Review and Network Meta-Analysis, 2015)
Emellertid behöver formerna för hur egenmonitorering genomförs för olika patientgrupper samt den snabba tekniska utvecklingen studeras mer noga. Det finns därför ett behov av att kontinuerligt samla in erfarenheter och insikter från genomförda implementationer av egenmonitorering, och baserat på dessa insikter kontinuerligt arbeta med vidareutveckling av lösningar för egenmonitorering.
Nyckelfaktorer för en framgångsrik implementering
Vision
Det krävs en tydlig och samlande vision för vad patienter och vårdinrättningar kan uppnå med att införa egenmonitorering. Den bör ta avstamp i frågeställningar som: På vilket sätt förbättrar detta vardagen för kroniskt sjuka och personer med episodiska tillstånd, till exempel graviditet, rehab efter en olycka eller operation? På vilket sätt kommer personalens arbetsförhållanden att förbättras? Hur påverkas organisation och ekonomi?
Involvera vårdpersonal och patientorganisationer samt spetspatienter i projektet från start. Använd tjänstedesignmetodik för att säkra att alla intressenter är med och definierar behov och hur det ska fungera. Ha fokus på att maximera användarvänligheten för både patienter och vårdpersonal igenom hela upplevelsen, från den första uppstarten och genom hela perioden med egenmonitorering.
Nyttokalkyl
Nyttokalkylen ska bland annat svara på frågorna: Vilka konkreta kostnader och nyttor har vi beroende på hur egenmonitorering tillämpas och införs? Vilka patientgrupper bör prioriteras? Vi vet från flera studier att implementering inom hjärtsvikt och KOL räddar många liv, resulterar i färre inläggningar och därför minskar beläggningen på sjukhusen. Men hur gör vi kalkylen klokt inom diabetesvården där vinsterna till övervägande del är mer långsiktiga? Det som görs bättre i primärvården leder till lägre kostnader i specialistvården längre fram. Det krävs ordentliga analyser av hälsodata, insatser och kostnader för att kunna göra bra nyttokalkyler som ger stöd för beslut om patientgrupper, diagnoser, förändringar i organisation, arbetssätt och erbjudande till patienterna.
Men, nyttokalkylen är just bara en kalkyl som bygger på antaganden om framför allt acceptans hos ledningen, professionen och patienterna. Om ledarskapet, strukturerna inklusive incitamenten inte finns, då blir det bara en kalkyl.
Organisationsutveckling och förändringsledning
Alla typer av nya tjänster som påverkar vårdens arbetsprocesser kräver professionell organisationsutveckling och förändringsledning för att implementeringen ska bli lyckad. E-hälsotjänster som egenmonitorering kräver ett nytt ledarskap som förmår att ifrågasätta de existerande arbetssätten och som inser att det både krävs organisationsutveckling och förändringsledning för att dra full nytta av digitaliseringen. Det behövs alltså mycket mer än IT för den digitala transformationen!
Här kommer förändringsledningen in som en viktig del för att lyckas med införandet av egenmonitorering, eftersom nyttan, det bästa sättet att organisera arbetet, till stor del beror hur väl personal och patienter ansluter sig till det nya arbetssättet.
En viktig del i förändringsledningen är att utbilda och motivera läkare att förskriva egenmonitorering till lämpliga patienter. Involvera intresserad personal inom sjukvården och omsorgen som kan och vill vara med i projektet, skapa användargrupper och gör dem till språkrör och ”ambassadörer”. Utforma läkarnas förskrivningsprocess tillsammans med läkare och patienter så att läkarna känner sig trygga med att erbjuda egenmonitorering till alla patienter som uppfyller kriterierna.
Motivation kräver motivation! Pilotprojekten som pågår runt om i landet nu faller väldigt olika ut när det gäller både personalens motivation och patienternas benägenhet att ansluta sig. Det är högst sannolikt att det beror på vilket engagemang som finns i respektive region och pilotprojekt. I en region där sjukvårdsdirektören är styrgruppsordförande och chefsläkaren är delaktig är det föga förvånande att anslutningsgraden är hög. Omvänt är det inte konstigt att anslutningsgraden är lägre i pilotprojekt där verksamhetschefen är den hierarkiskt högst engagerade befattningshavaren och där denne ser en utmaning med införa en förbättring som straffar sig ekonomiskt för kliniken på grund av att ersättningssystemet inte har koder för de arbetssätt som egenmonitorering bygger på.
Motivera patienter att egenmonitorera
Se till att patienten upplever en stor nytta med sin egenmonitorering, exempelvis genom att förse patienten med en lättolkad översikt över sin hälsoutveckling och personliga råd om hur hen kan optimera den. Ingen människa mår bra av att fokusera för mycket på sin sjukdom, så lyft även fram “må bra-faktorer”, så att patienten kan optimera även dessa.
Beakta att det kan kännas arbetsamt och tråkigt att egenmonitorera, så gör därför allt som går för att minska patientens upplevda ansträngning med sin egenmonitorering:
Gör det så lätt som möjligt att egenmonitorera. Både patientens och vårdpersonalens gränssnitt mot tjänsten måste vara intuitiva och lättanvända. Ta hjälp av professionella tjänstedesigners.
Ta fram information från egenmonitoreringen som är värdefull för patienten. Presentera den på ett sätt som gör den lätt att förstå och dra egna slutsatser från, så att patienten motiveras att fortsätta med sin egenmonitorering.
Mät inte bara sjukdomssymtom utan även "må-bra-tid" och andra positiva livskvalitetsfaktorer, så att patienten kan optimera även dessa faktorer. Om patienten exempelvis ständigt måste tala om exakt hur mycket smärta han eller hon känner så läggs onödigt mycket fokus på sjukdomen. Det kan vara effektivare att påminna patienten om att han eller hon i grunden är ganska frisk.
Ersättningsmodellerna behöver kompletteras
Allt styrs av ekonomin! En stor andel av regionernas olika ersättningsmodeller stöttar inte innovation och effektivisering i vårdverksamheten. Om man inte får betalt för digitala vårdtjänster är det lockande att istället boka in ett fysiskt besök, även om det varken gynnar patienten eller vårdens medarbetare. Ersättningsmodellerna behöver därför ses över i flertalet regioner eftersom de har en stark påverkan på införande av egenmonitoreringstjänster och i övrigt är hämmande för förbättringar.
Upphandlingar
Ett av de största hoten mot digitaliseringens bredare implementering ligger i upphandlingarnas utformning. Det finns en motsättning mellan att behöva kravställa något specifikt och vara intresserad av nya sätt att lösa problem. Upphandlingsunderlagen är ofta onödigt detaljerade med mycket omfattande kravspecifikationer. Det minskar leverantörernas möjlighet att skapa innovativa lösningar som ger högre nytta eller bättre vårdkvalitet.
I upphandlingar pratas det om samarbeten och partnerskap för att utveckla framtida lösningar med ny teknik, men det ska då göras med ensidig risk och krav på viten på leverantören. Det hänger inte ihop.
Vi ser alltför ofta upphandlingar som ställer orimliga krav på viten och obegränsade skadestånd på leverantören om något i tjänsten inte fungerar som det ska. Det innebär så stora risker att framför allt stora leverantörer tvingas att tacka nej. De små leverantörer som accepterar dessa villkor kan troligen inte fullfölja leveransen om problem uppstår, utan går i konkurs.
Framgångsfaktorer
Vi vill avslutningsvis lyfta fram några huvudpunkter för att lyckas med implementeringen av egenmonitorering.
Vision & mål
Det måste vara tydligt vad man förväntar sig att uppnå! Visionen måste vara konkret och lockande för patienter, anhöriga, vårdpersonal och andra berörda parter.
Ledarskap, styrning och organisation
För att lyckas med en så här genomgripande förändring som kräver nya arbetssätt, anpassad styrning och organisation, krävs ett starkt ledarskap med mod och mandat att driva igenom strukturella förändringar. Detta betyder naturligtvis även att man måste få med sig verksamhetschefer och vårdpersonal på förändringsresan, vilket innebär att man behöver arbeta aktivt med förändringsledning. Genom att tillämpa tjänstedesignmetodik och involvera alla relevanta intressenter i utformningen av tjänster, arbetsprocesser och organisation, så skapas bra förutsättningar för lyckosam förändringsledning.
Breddimplementering
Det pågår allt för många pilotprojekt med allt för få patienter för att ge förväntad effekt. Givetvis så ger varje räddat och förbättrat liv en otrolig glädje, men nyttokalkylen slår igenom först när tillräckligt många patienter har anslutit sig så att man får ekonomi i det nya arbetssättet. När tjänsten skalas upp och all berörd personal får tydliga rutiner, det är då vi tar hem förväntade effekter av det nya arbetssättet.
